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更新日時 2012-03-27 15 39 37 (Tue) 問題1 62歳の男性。夕食後、突然吐血し搬入された。35歳時の交通外傷時に輸血を受けた。 5年前に健康診断で肝障害を指摘された。意識は清明。顔面蒼白。 脈拍100/分、整。血圧90/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。 静脈路確保後に行った緊急上部消化管内視鏡検査の食道写真を別に示す。 (食道写真では、食道下部、食道胃接合部から6時方向へ拡張、蛇行した静脈を認める。 この静脈から噴出性出血を呈している。静脈は瘤状ではなく、色調も白色である) 処置として最も適切なのはどれか。1つ選べ。 ①ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与 ②トロンビン液噴霧 ③アドレナリン局中 ④内視鏡的結紮術 ⑤肝動脈塞栓術 +... 解答 4(正答率:94.5%) 解説 キーワード: ①突然の吐血→急性胃十二指腸潰瘍出血、食道静脈瘤、胃潰瘍 ②輸血、肝障害→輸血後肝炎、肝硬変 ③顔面蒼白、脈拍100/分、血圧90/60mmHg。眼瞼結膜に貧血→ショック状態 輸血後肝炎→肝硬変症→門脈圧亢進→食道静脈瘤と推定。 ×①胃十二指腸潰瘍ではないので不適である。 ×②出血量が少ない場合(生検後の止血など)に使用するが、噴出性出血で は止血は得られない。 ×③胃十二指腸潰瘍の出血に対する内視鏡的止血術に使用される処置である。 ○④Oリングを用いた内視鏡的結紮術(ELV)が行われる。 ×⑤肝動脈を塞栓しても無意味である。 緊急内視鏡時には、 ①簡便なELVを用いてまず止血を行った後に、 ②エタノールアミンオレイト(EO)やエトキシスクレロール(AS)を用いた 硬化療法(EIS)で供血路を閉塞させる。 問題2 45歳の女性。会社の健康診断で2年連続して肝障害を指摘され来院した。飲酒はしない。 身長158cm,体重46kg。腹部所見に異常はなく,肝も触知しない。 血清生化学所見:空腹時血糖86mg/dl,総蛋白7.6g/dl., ZTT 19.2単位(基準4.0~14.5), AST 62単位, ALT 106単位, ALP 200 単位(基準260以下),γ-GTP 35 単位(基準8~50)。 診断に有用な自己抗体はどれか。 2つ選べ。 ①抗核抗体 ②抗ENA抗体 ③抗Jo- 1 抗体 ④抗平滑筋抗体 ⑤抗ミトコンドリア抗体 +... 解答 ①④(正答率::1つ76%、もう1つ84%) 解説 肝障害にはウイルス性肝炎,薬剤性肝炎,脂肪肝,アルコール性肝障害,自己免疫性肝炎, 原発性胆汁性肝硬変などがある。ASTとALTの上昇から肝炎を疑う。 本症例は黄疸を有さないので,原発性胆汁性肝硬変は考えにくい。 診断:自己免疫性肝炎 ○①自己免疫性肝炎I型で高力価陽性(80倍以上)。原発性胆汁性肝硬変で30%程度陽性。 ×②SLEで45%程度, Sjogren症候群で25%程度,混合性結合組織病(MCTD)で60%程度陽性。 ×③皮膚筋炎で30%程度陽性。 ○④自己免疫性肝炎で特異的に陽性, ×⑤原発性胆汁性肝硬変の90%で特異的に陽性。 自己免疫的な機序による肝疾患としては,自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変がある。 抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変では特異的。 抗平滑筋抗体は自己免疫性肝炎で陽性。 自己免疫性肝炎の診断には抗核抗体と抗平滑筋抗体が有用と考えられる。 問題3 62歳の男性。腹部不快感を主訴に来院した。1年前に大腸癌の手術を受けた。腹部造影CTでは、 肝臓の左右両葉に広範囲にわたり多数の大小不同の低吸収域を認める。 この低吸収域の辺縁はやや濃染してリング状を呈している。 治療として適切なのはどれか?1つ選べ。 ①肝動脈塞栓術 ②抗癌化学療法 ③放射線治療 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 +... 解答 ②(正答率:58%) 解説 ×①肝両葉にわたる病変のため、左右の肝動脈を塞栓することはできないので、肝動脈塞栓術の適応とならない。 ○②両葉の病変であるので、抗癌剤投与の適応である。他に再発病変を認めない例では、 肝動脈にカテーテルを留置して動脈内に抗癌剤注入を行うこともある。 ×③大腸癌の肝転位には放射線療法は有効ではない。 ×④ラジオ波焼灼は、多数の病変が認められ、それぞれの病変が小さくないため有効性は低い。 ×⑤両葉多数の病変で残存肝組織が少なく、肝切除の適応とはならない。 ラジオ波焼却と迷う場合もあるが、多発性の比較的大きな病変では効果を得にくい。 問題4 膵石の主成分はどれか。1つ選べ。 ①炭酸カルシウム ②ビリルビン ③蓚酸カルシウム ④コレステロール ⑤脂肪酸 +... 解答 ①炭酸カルシウム 解説 ●膵石 炭酸カルシウムが主成分で慢性膵炎(アルコール性70%,特発性20%,胆道原性10%)に合併する。 http //health.goo.ne.jp/medical/search/10I70300.html 語呂 問題5 胆嚢結石で最も多いのはどれか?1つ選べ。 ①コレステロール結石 ②ビリルビンカルシウム結石 ③黒色石 ④脂肪酸結石 ⑤蓚酸結石 +... 解答 ①コレステロール結石 解説 1996年の日本胆道学会による全国集計によれば、胆嚢胆石のうち ①60%がコレステロール結石:60% ②ビリルビンカルシウム結石:20% ③黒色石:20%で、現在、最も増加傾向にあるのは黒色石である。 黒色石の主要構成成分は非抱合型ビリルビンポリマーのカルシウム塩である。 赤外吸光分析では、そのほかに炭酸カルシウムやリン酸カルシウムを含有している。 黒色石の胆汁は無菌性であり、その形成過程に感染は関与していない。 語呂 問題6 50歳の男性。 1か月前から特に誘因なく食思不振と腹部膨満感とが出現し、 次第に増強するため来院した。 20歳のときに交通事故で受傷し輸血を受けた。 7年前から慢性肝疾患で不定期に通院していた。 意識は清明。腹壁静脈怒張し、腹部に波動を認める。 両側下腿に浮腫を認める。 血液所見:赤血球380万、Hb 11.5g/dl、Ht38%、白血球4,200、血小板6万。 血清生化学所見:総蛋白5.9 g/dl、アルブミン2.3 g/dl、総ビリルビン2.0mg/dl、 GOT72単位(基準40以下)、GPT48単位(基準35以下)、アンモニア40μg/dl(基準18~48)。 ICG試験(15分値)45%(基準10以下)。 試験穿刺で得た腹水は淡黄色で、Rivalta反応陰性であった。 適切な処置はどれか。 正しいもの3つ選べ (1) 低蛋白食摂取 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 (5) 濃厚血小板投与 出典:104回医師国家試験スレ 医学生ゼットン ◆.iPz7NbSiwwA 氏 +... 解答 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 解説 肝硬変になってたら低蛋白食と思ってたら、代償期・非代償期を考慮して 蛋白量を考えないといけないなんて・・・。 参照 問題7 排泄性胆道造影法で正しいのはどれか。1つ選べ。 a経口法は静注法より胆管像が鮮明である。 b経口薬ではヨード過敏は起こらない。 c血清直接ビリルビン5mg/dl以上では造影困難である。 d胆嚢収縮能の評価にはセクレチンを用いる。 e断層撮影で結石の種類が判別できる。 出典:89A88 +... 解答 c 解説 経口法と経静脈法がある。静脈法では肝管、総胆管が比較的明瞭に描出され、CT撮影を併せて行うこともある。 閉塞性黄疸性疾患では造影されず、検査適応とならないので注意を要する。 ×a経口法では胆嚢描出を目的とする。胆管描出はみられない事が多い。 経口法は現在では殆ど用いられない。 ×b経口薬でも過敏は起こりうる。 ○c閉塞性黄疸性疾患には検査適応がない。 ×dセクレチンに胆嚢収縮作用はない。胆嚢収縮能の評価には卵黄、またはセオスニンを用いることが多い。 ×e断層撮影で胆石の種類はわからない。 問題8 骨盤骨折におけるTAE(肝動脈塞栓療法)(transcatheter arteral embolization)で正しいのはどれか。 ①安定型骨盤損傷には適応がない。 ②不安定型骨盤損傷は全て適応になる。 ③尿路損傷合併例には適応がない。 ④CT上後腹膜血腫が少量の場合には適応がない。 ⑤CT上造影剤の漏出像を認めた場合には適応になる。 +... 解答 ⑤ 解説 ①×安定型骨盤損傷でも血管の損傷があればTAEの適応になる。 ②×不安定型骨盤損傷であっても、逆に血管の損傷がなければ必要ない。 ③×尿路損傷合併の有無は、TAEと関係ない。 ④×CT上後腹膜血腫が少量の場合であっても、血管の損傷があればやる。 ⑤○CTで造影剤の漏出が分かると言う事はかなりの出血です。 問題9 門脈の存在するものを2つ選べ a 肝臓 b 膀胱 c 下垂体 d 脾臓 e 胃 +... 解答 正解:a,c 解説 ○a血液は門脈および肝動脈から流入し,肝臓実質を灌流した後,左・中・右肝静脈から下大静脈に入る。 ○c下垂体系門脈がある。 下垂体門脈系があるっていいたいんでしょ。 シーハンの原因になりますね 下垂体系門脈 毛細血管と毛細血管の間にある静脈を門脈という。 腺下垂体へ行く上下垂体動脈は,隆起部の上端から隆起部に入って第一次毛細血管網をつくった後, 数本の静脈に集まって下垂体前葉に至り,ここで第二次毛細血管網を形成するので, この間の静脈を門脈とみなして下垂体門脈といい,この系全体を下垂体門脈系という 問題10 薬剤性肝障害の語呂とか知ってる? 多すぎて覚えるの無理なんだが +... 解答 解説 胆汁うっ滞型だけ覚えて、他は肝障害って覚えろと孝四郎が言ってた。 プロピルチオウラシル、クロルプロマジン、経口避妊薬、蛋白同化ホルモン、アセトアミノフェン 問題11 104 63 肝予備能の評価に有用な血液検査項目はどれか。3つ選べ。 a AST b カリウム c アルブミン d 総ビリルビン e プロトロンビン時間 PT +... 解答 正解:63-cde 解説 肝障害の指標として、Child-Pugh分類が用いられる。 脳症、腹水、血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間の5項目を指標とする。 アルブミン:肝臓のたんぱく合成能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 総ビリルビン:肝臓の代謝機能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 ほかにはICG15分値や肝アシアロシンチグラムがある。 ALP、ALTは肝細胞の変性・壊死を反映するが、肝予備能の判定にはならない。 問題12 87B41 薬物性肝障害のうち,胆汁うっ滞をきたすのはどれか.3つ選べ.(正答率57%) a イソニアジド b クロルプロマジン c メチルテストステロン d アセトアミノフェン e クロロホルム 出典:スレ106 779氏 +... 解答 正解:bcd 解説 ×a イソニアジドは胆汁うっ滞型よりも肝細胞障害型に分類される。 ○b クロルプロマジン ○c メチルテストステロン ○d アセトアミノフェンは一般的には、肝細胞障害型であるが、大量投与時には胆汁うっ滞も同時に起こる。 アセトアミノフェンの中間代謝産物(グルクロン酸抱合?)は激烈な肝毒性・胆道毒性をもつ。 ⇒ 大量投与時やアルコール常習者などで、肝細胞障害と胆汁うっ滞が同時に発生する。 ×e クロロホルムは肝細胞障害型である。 出典106スレ 778氏 問題13 83B8 肝細胞障害型肝障害を起こしやすい薬剤はどれか.2つ選べ.(正答率26%) a クロルプロマジン b プロピルチオウラシル c アザチオプリン d テトラサイクリン e 蛋白同化ステロイド薬 出典:スレ106 779氏 +... 解答 正解: cd 解説 正しい解説の方です。 ×a クロルプロマジンは抗精神病薬。自己免疫的な機序で胆道分泌を障害する。 ×b プロピルチオウラシルはBasedow病の治療薬。脂溶性物質の挙動を攪乱する性質があり、胆汁分泌にも影響を与える。 ○c アザチオプリンは免疫抑制剤。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ○d テトラサイクリンは抗菌薬。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ×e 蛋白同化ステロイド薬は男性ホルモン補充薬。ステロイド産生系に影響を与え、胆汁うっ滞を誘発する。 #まとめ 薬剤性肝障害 drug‐induced hepatitis 参照 http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/53.html 問題14 肝硬変 chol ↑or↓? PBC chol ↑or↓? 出典106スレ 805氏 +... 解答 肝硬変は、chol ↓ PBC は、chol ↑ 解説 原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis:PBC)は,肝臓の小葉間胆管から隔壁胆管に生じる 慢性非化膿性破壊性胆管炎(chronic non-suppurative destructive cholangitis;CNSDC)を示し, 自己抗体である抗ミトコンドリア抗体(anti-mitochondrial antibody:AMA)が検出される 慢性の肝内胆汁うっ滞性肝疾患であり中年以降の女性に多い。 最終的には肝硬変に至ることがある。 【1】皮膚そう痒感,黄疸:自他覚症状を有する症候性(symptomatic)PBC(s-PBC)と, これらの症状を欠く無症候性(asymptomatic)PBC(a-PBC)に分類される。 【2】胆道系酵素(ALP,γ-GTP)の上昇,総コレステロール,血清IgMの増加 【3】AMA陽性 【4】肝組織におけるCNSDCの証明 症候の診かた 【1】皮膚そう痒感で初発することが多い。 【2】黄疸は晩期に出現し進行する。 【3】黄色腫:高脂血症に由来する。 【4】肝腫大 【5】肝性脳症,浮腫,腹水,食道静脈瘤,脾腫:肝機能障害および門脈圧亢進による。 【6】骨粗鬆症:胆汁うっ滞による脂溶性ビタミンの吸収障害による。 検査とその所見の読みかた 【1】胆道系酵素(ALP,LAP,γ-GDP)の上昇:AST,ALT値は軽度の上昇にとどまるが,異常高値を認める場合は自己免疫性肝炎の合併を考慮する。血清総ビリルビン値の上昇を認める場合は予後不良。 【2】抗ミトコンドリア抗体:抗ミトコンドリア抗体はPBCの90%以上に検出される。 ミトコンドリア成分を用いたAMAの亜分画を測定する抗M2抗体が陽性となる。 抗核抗体や抗平滑筋抗体が約30~50%の症例で陽性となる。 【3】血清IgMの高値 【4】総コレステロールの増加 【5】血清銅の上昇 【6】血中Ⅲ型コラーゲンペプチド,Ⅳ型コラーゲン7sドメイン,ヒアルロン酸の上昇 【7】肝組織像:初期には,小葉間中等大胆管における胆管上皮の増殖性変化や,胆管周囲のリンパ球を主体とする細胞浸潤と胆管基底膜の破壊を特色とするCNSDCが認められる。進行した症例では肝硬変の組織像を示す。 問題15 肝硬変で低下するのはどれか。3つ a,バリン b,フェニルアラニン c,イソロイシン d,チロシン e,ロイシン 出典106スレ 810氏 +... 解答 正解:ace 解説 ○a,バリン ×b,フェニルアラニン ○c,イソロイシン ×d,チロシン ○e,ロイシン 肝不全時,バリン,ロイシン,イソロイシンの分枝鎖アミノ酸(BCAA)が減少しており特殊アミノ酸療法として、 これを補うことにより脳内のモノアミン代謝の改善をもたらし,脳症の覚醒効果を示す。 問題16 ではおれの道場から出題^^ 86B61 Reye症候群でみられるのはどれか.3つ選べ. a 高血糖 b 高ビリルビン血症 c 血清AST高値 d 高アンモニア血症 e プロトロンビン時間延長 出典106スレ12 824氏 +... 解答 正解:cde 解説 ライ症候群→急性肝不全→cde ライ症候群は肝障害を伴う急性脳症を起こす疾患で、ミトコンドリア異常(肝とか脳で)が本態らしいです Reye症候群はインフルエンザB型、水痘ウイルス感染に続発することが多い。 インフルエンザ患者にアスピリンを使用後(インフルエンザにはアスピリンは使用禁忌になっている)になりやすい。 発熱の後に急性の脳症、肝機能障害を呈する。本症ではまず行うべき処置は脳浮腫の予防である。 現在はグリセロール、マンニトールが通常、脳浮腫の第一選択薬として使用されることが多い。 Reye症候群では肝障害があるのにビリルビンは正常、黄疸は(-) 高アンモニア血症も認められる。尿素窒素も上昇する。 低血糖、APTT、PT延長を伴う。 髄液は圧上昇がみられるが、細胞数は正常。 http //blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/52222848.html 問題17 急性膵炎の重症度判定の際に検査する項目は?3つ a) 血小板 b) 白血球 c) アミラーゼ d) PaO2 e) クレアチニン 出典106スレ15 859氏 +... 解答 正解:a,d,e 解説 詳しくはググッていただくと分かりますが・・・ 白血球は入ってないんです。CRPなら正解です PaO2もPaCO2も入ってます。後者はSIRS診断基準というのが重症度判定の項目に入っていて そこからPaCO2が入ることになってます 項目が多いので、模試や過去問で引っ掛け選択肢を覚えたほうがいいかもです 補足です 大雑把なイメージは膵炎そのものでなくて、多臓器不全の有無とその程度が問題だと 思うといいそうです 急性膵炎の重症度判定基準 予後因子(1) ショック、呼吸困難、神経症状、重症感染症、出血傾向、Ht≦30 %、BE≦-3 mEq/L、BUN≧40 mg/dL (またはCr≧2.0 mg/dL) 各2点 予後因子(2) LDH≧700 IU/L、PaO2≦60 mmHg、Ca≦7.5 mg/dL、 FBS≧200 mg/dL、TP≦6.0 g/dL、Plt≦10x104/mm3、PT≧15秒、CT Grade≧Ⅳ 各1点 予後因子(3) SIRSの診断基準の陽性項数≧3 2点 年齢≧70歳 1点 予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、 重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。 重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。 SISRSの診断基準 4項目中2項目陽性=SIRS 体温 36℃ or 38℃ 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 問題18 1回出れば、常識問題に早変わりしたかもしれないね。 104A4 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN (正答率28.1%) IPMNの検査所見で誤っているのはどれか? a.造影CT…………………………………全体に肥厚した被膜 b.内視鏡的逆行性胆管膵管造影ERCP………膵管の拡張 c.磁気共鳴胆管膵管撮影MRCP…………ブドウの房状の形態 d.十二指腸内視鏡検査…………………Vater乳頭口開大 e.膵管鏡検査……………………………イクラ状上皮 出典106スレ17 ??氏 +... 解答 正解:a 解説 ×a.造影CTでは、IPMNは被膜の肥厚が見られない嚢胞性膵疾患。MCNでは被膜の肥厚がみられる。 ○b.ERCPではIPMNによる膵管の狭窄により、それより尻側の主膵管や分枝膵管の拡張がみられる。 ○d.粘液を産生しており、主膵管からVater乳頭を開大させ十二指腸へ粘液の流出を認める。 <膵臓の嚢胞性腫瘍の鑑別> 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN と粘液性嚢胞腫瘍MCN ………………………………………………………………………………………………………… 定義 膵管内を進展する粘液産生性の 粘液を産生する上皮からなる 膵管内腫瘍 嚢胞性腫瘍 疫学 高齢者の男性 女性 後発 膵頭部 膵体尾部 性状 ブドウの房状 夏みかん状 共通被膜 なし あり 卵巣様間質 なし あり 膵管と交通 あり なし 問題19 血清AST/ALT比が1.0以下となる疾患はどれか.3つ選べ. a 肥満による脂肪肝 b 急性肝炎 c 慢性肝炎 d アルコール性肝炎 e 肝硬変 出典106スレ23 ??氏 +... 解答 正解:abc 解説 KSR「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 なのでabc KSRは神 ksr厨うぜーw 正解です!!皆必修受かるぜ!! 肝硬変はその前までは1こえてるよねー 覚え方☆「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 キラッ☆ 問題20 B型肝炎ウイルスの症状が慢性化しやすい条件を2つ選べ。 a 性交渉で感染した。 b 幼少時に感染した。 c HBe抗体陽性が持続している。 d 血清AST高値が持続している。 e ウイルスがgenotype Aである。 +... 解答 正解:be 解説 B型肝炎は一過性の感染(急性肝炎)と持続性の感染(慢性キャリア)の2通りの感染を起こす。 日本人では,成人では一過性の感染がほとんどで慢性化は稀である。 ○b持続性感染(キャリア化)は通常,母児感染によって引き起こされる。 ○e急性ウイルス性肝炎の経過は,原因ウイルスによって異なる. A型,E型は一過性の経過で慢性化することはない. B型も,成人例では基本的に一過性感染だが,最近慢性化しやすい遺伝子型(genotype A)の感染が増加しているので注意が必要である. C型は高率(60-70%)に慢性化する. 問題 出典: +... 解答 解説
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けーすすたでぃ 合格体験記、勉強法、国試の感想なりなんでも好きに書いてください。 けーすすたでぃ01 浪人生のための来年、絶対受かるメニュー 02 03 04 05 01 スケジュール 5年から6年に上がる際の実力試験がある場合、アプローチを1週しておくと確実。 うちの大学ではTECOMのビデオ講座が6年生用にあり、それを閲覧していた。 無事6年生に進級できたら、マッチング・第一回卒業試験にあわせて 夏までにメジャー・マイナーのアプローチを3~4周と産科・小児科をしておくとよい。 分量 自分の場合は1冊に1日以上かけるとやる気が無くなってた。人それぞれだと思うので、 ペースをみつけるのが重要。ペースがきまったら、繰り返しが大事。周数に比例して回転率↑ これだけやっておけば、秋以降アプローチが飽きてくる。 そしたら直前まで勉強しなくてOK。逆に、飽きてない人はまだやりきれてない証拠。 1ヶ月、2ヶ月やらなくても忘れなくなるぐらいまでやろう。マイナーは内科と比べ 診断、治療法などもスマートなので、この時期は各科の疾患の把握を中心にして直前にもう一回やろう。 模試 TECOMは受ける人が多い。自分は3回、4回から受けたが5000人以上が受験していてビックリした。 国立・上位は勉強始めるのが遅いため上記メニューをこなしていれば1割には入れる。とりあえず受けとけ。 解答を送ればネットで問題を閲覧できるサービスは使える。 MECはマニアックな問題が多すぎる点は同意。国家試験会場でMECの模試を見せてもらって 知らない選択枝ばっかで心配になった。実際の試験はどこかでみたような選択枝ばかりなので大丈夫。 資料について ①第100回国家試験では、近年一度出た問題が再び出題されているのをしばしば目撃した。 ②模試からパクったとおぼしき問題が出ていた。 ③直前に大学間で出回った「噂」や予備校の直前講習は出題委員の得意分野を分析して作ったのか謎だが、 それなりに出題されていた。(選択枝にあったり、そのものが出題されたり) 浪人生のための来年、絶対受かるメニュー 4月 好きなことをしてください。 5月 旅行に行って下さい。 6月 外病院で浪人生でも採ってくれそうなところを探すのもいいかもしれません。 新しいQBを購入しましょう。後は、好きなことをしてください。 7月 1ヶ月かけて、QBの2箱を終わらせます。全部の解説を読みましょう。 マッチングもあるので、残ってしまうかもしれませんが、 90以降縛りなどで、無理矢理でも1周終わらせましょう。とりあえず、満足感を感じるのが目的です。 TECOM1、MEC1、MAC1を受験しましょう。 やった後は、必ず提出して、間違った問題で、正答率が60%以上だった問題だけ、解説を読みましょう。 他の解説を読むのは時間の無駄です。模試出題委員の趣味の問題につきあうのもいい加減にしましょう。 8月 1ヶ月かけて、QBの2箱(合計4箱)を終わらせます。全部の解説を読みましょう。 他になにもないので、終わるように細かい予定を立てましょう。 9月 STEPを1冊3日かけて読みましょう。内科、産婦人科、小児科で10冊あります。 読むというのは、大事だと思うところを大学ノートに写すことです。ここでできたノートは試験当日のお守りになります。 TECOM2はTECOM1と同じやり方で受験しましょう。 10月 サブノートをちょろちょろ読むかステップを読みましょう。 MECの高橋講座を聴いてもいいかもしれません。(ほとんど、STEPと同じです。) TECOMのマイナーキッズを入手して、1周しましょう。 この月は余裕があります。ちょっと、息をぬきつつ、いままで、やり残したこともやりましょう。 11月 QB2週目に入ります。4箱を正解した問題の解説は読まずに間違った問題の解説だけ読むようにして、2週目を終わらせます。 1ヶ月あれば十分終わります。 当てずっぽうで当たった問題の解説を読みたくなるかもしれませんが、読むとかえって、当てずっぽう力を失うので、読まないようにしましょう。いくら、落ちたとはいえ、半分は出来るはず、その分厚いQBの山も半分しか読まなくていいんですよ。 12月 いままで、できなかったこと、後回しにしてしまったこと、残してしまったことが必ずあるはずです。それをやりましょう。 10日間で必修QB3冊を終わらせましょう。解説は全部読みましょう。 3日間で公衆衛生QB1冊を終わらせましょう。解説は全部読みましょう。 TECOM3、MEC2は、TECOM1と同じやり方でやりましょう。 クリスマスは、温泉旅行などに行きましょう。これで、今年で最後だという意志を固めます。 初詣は湯島天神などに願掛けに行きます。 1月 QB4箱は家の隅に置きましょう。もう、開いている時間はありません。この時期に開いていると落ちます。 とはいいつつ、明らかに苦手な科目があるはず、苦手と思う2科目のQBだけ、机におきます。 時間が余ったり、今やってることにあきたら、このQBを見つめます。 過去問5年分をゲットしましょう。まずは、3年分を2回回します。 TECOM4、MAC2は、TECOM1と同じやり方でやりましょう。 公衆衛生のQBを2日間で、不正解の問題だけ、解説を読むやり方でやります。 必修3冊のQBを2日間で、不正解の問題だけ、解説を読むやり方でやります。 91回からの必修問題をゲットしましょう。(ネットにあります。)91回からの必修問題を全部やりましょう。 どこかの予備校の直前講座(超直前講座ではなく、何回かにわたっているもの)を受けましょう。 その後、1回目の復習に受講時間と同じ時間をかけましょう。2回目の復習は1日で終わらせましょう。 超直前講座は1つの予備校だけ受けましょう。精神安定です。 02 産科・婦人科・公衆衛生・必修のみのQBの勉強でOK 小児科は1/3くらいQBやったが、他は一切手付かず おれはそれしかしなかったが、クリスマス明けから始めて余裕で合格したよ。 必須は195/200 それ以外は8割弱だった。 ただし、やった所は完璧にした。選択肢の一つ一つまで吟味し、検討した。 知らない所はすべて京大式カードに、自分で簡単な問題形式にし、裏に答えを書いて完全に 暗記した。カードが一枚完成するごとに、自分の作った問題が、確実に解けることを確認し、次に進む。酷使が記述でも対応できたかも、、 それと大事なことは今日の勉強を始める前に 必ず昨日間違えた所を復習すること。この復習は8割くらいは問題を作成するという手間のおかげか、頭に残っているのでたいした時間はかからない。 もし、一緒に勉強する友達がいるのなら、昼ごはんでも一緒に食べながら、友達に問題を出してあげると感謝されるよ。 このあたりの分野を薄っぺらくしか勉強していない友達にとっては、おそらくこの勉強法は脅威にみえるかもしれない。 卒業試験を普通に通ることができたのなら、内科やマイナーの酷使問題は選択肢の日本語的違和感や常識でかなり解けるはず 大事なことを書き忘れていた クリスマス後から勉強を始めたといったが、私の頃は酷使は3月だった。 安心して合格するのなら、そろそろ酷使の勉強を始めることをお勧めするよ! 03 折れはクエバンを1日一冊ペースでやったな。 消化器、循環、血液内分泌、神経、呼吸器、腎泌尿器、 産婦はコンパス マイナーは100%&100問を二科ずつ。 「六割以上取れればいい」 と言い聞かせて分からん問題はマニアックならスルー。 間違った問題について中の上くらいの同級生に質問して正解する なら「覚えるべき問題」として覚える というスタンスで11月のテコムで学内ブービーから二ヶ月で乗りきったよ。 04 時間が無いときは、何を捨てて何を勉強するかの見極めが大事。 国試過去問、模試を用意する。 解説書には、一問一問、受験者全体の正答率が記載されている。 まず、受験者全体の正答率が60%未満の問題は無視してしまって勉強はしない。 自分が正解している問題の復習などはやらない。ヤマ勘で当てた問題でも思い切って無視する。 「受験者全体の正答率が60%以上なのに自分が間違えた問題」のみを拾い上げる。 その問題を解説書を見て勉強。そしてそのテーマを教科書もしくは参考書を見て1テーマ1枚の憶えるべきまとめを作る。 たまって来た自分専用の自作まとめ集を、一息つくときや電車に乗ったときなどに悦に入りながら読み返す。 (時間がまだあるかもしれない場合でも、まず最初に手をつけるのはこういうことからがよい。) 05 俺、一浪して101回で通ったが 勉強始めたのは12月終わり 真面目な奴らと毎日口頭試問大会開いて 二ヶ月半でYN四周した (最初の二回で一ケ月半かかったが、あとは速い) 使えそうなゴロとか書き込みまくってな あと、将来使えないとわかっていながら、DrKのスーパーフレーズ覚えまくった ...梃子3偏差値29だったが、ギリギリ本番通った...グループ全員合格 一般問題解くにはゴロもバカにできんかった スーパーX導入後、この戦法が通用するかどうかは正直わからん YNのみ?? うむ。奇跡だな。 友人驚いた 教授驚いた 予備校講師驚いた 俺が一番驚いた ...多分、マジで特殊ケースだろうから、参考にはならんだろうな... けど、最大の勝因は 必修八割越えてりゃ通ると言う、101国試のデタラメ合格判定にあると思う
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医師免許申請の手続き 合格発表後すぐ申請するためにも、国試後早目に準備を始めよう! ※合格発表前に、「戸籍謄本」と「健康診断」と「登記されていない事の証明書」は入手できます。 特に「登記されていない事の証明書」は合格発表後は法務局がとても混むのであらかじめ入手することがお勧めです。 医師免許申請の手続き必要なもの免許申請書(所定用紙) 診断書(所定用紙) 戸籍抄(謄)本 登記されていないことの証明書 登録済証明書用ハガキ 晴れて合格!したら 医師免許はいつもらえるの? 必要なもの 免許申請書(所定用紙) 受験票配布時などに大学から配られていると思いますが、「なくした」「大学の怠慢事務がくれなかった」時は最寄りの保健所に行こう。実はこれを書いている人間も用紙をなくして保健所行って貰ってきました。窓口で言えばすぐにもらえます(もちろん無料)。収入印紙六万円は郵便局で購入できます。 収入印紙は消印しないこと! ろくまんえんパーでっせ。 ※免許申請書の住所について 合格発表を見てから、免許申請書を提出し、そして就職先の病院の宿舎に引っ越す人も多いと思います。 そんなとき、免許申請書にどちらの住所を書けばよいか迷うことがあるかもしれません。 私自身が病院を通じて確認したところでは、「連絡がつくならどちらでもよい」とのことでした。 診断書(所定用紙) 医師法 第4条 次の各号のいずれかに該当する者には、免許を与えないことがある。 1.心身の障害により医師の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの 2.麻薬、大麻又はあへんの中毒者 3.罰金以上の刑に処せられた者 4.前号に該当する者を除くほか、医事に関し犯罪又は不正の行為のあつた者 の2.に該当しないことを証明するために必要となる。 用紙は上記免許申請書の2ページ目についてます。 ここで注意しなければならないのは、発行日から一ヶ月前のものでなければならないこと。三月になってから書いて貰おう。知り合いの医師や大学でやってくれるならそれが一番安上がりなんですけどね。 戸籍抄(謄)本 発行から六ヶ月以内のものでなければならない。 本籍地のある市区町村の役所でもらいます。運転免許とかパスポートとか本人確認の出来るものを持って行こう。 大阪市の場合 http //www.city.osaka.lg.jp/shimin/cmsfiles/contents/0000003/3740/02.pdf こんな請求書を書きます。 「筆頭者の氏名」「生年月日」がわからない場合は、空欄のまま窓口で相談すべし。お代450円也。 郵送で請求する場合は、まず自治体のサイトを確認すべし。http //www004.upp.so-net.ne.jp/hitosen/tokutoku.html このあたりを参考に。 「戸籍抄本と戸籍謄本ってどう違うの?どっちがいいの?」 → 戸籍抄本でおk 戸籍抄本は、戸籍原本から必要とする人の部分だけ謄写したもの。 戸籍謄本は、戸籍原本に記載されている人全部を謄写したもの。 免許を申請する本人だけが関係するので、戸籍抄本でおk 登記されていないことの証明書 これも発行から六ヶ月以内のものが必要。 医師法 第3条 未成年者、成年被後見人又は被保佐人には、免許を与えない。 による。だから「証明事項」は一番上の「□ 成年被後見人,被保佐人とする記録がない。」にチェック。 法務局のサイトを参照.平成23年度から収入印紙でも登記印紙でもよくなりました.また値段も300円に値下げされています. 申請書 交付にあたっての留意事項 申請書の記入例 申請書を書いて最寄りの法務局に行けば所要時間五分でちゃっちい紙をくれます。ただし,「○○法務局××出張所」では成年後見登記の業務を行っていない可能性が高いので,事前に業務内容をウェブサイトでチェックしましょう.たとえば大阪法務局の場合、本局でしかもらえないようです.自治体によってはオンラインで受け付けている所もあります.ほかにも郵送など. 登録済証明書用ハガキ 医師免許証が手元に届くまでの仮の証明書になります。52円分の切手を貼り、表に宛先、裏に名前だけ書いてクリップ留めします。来たらすぐ研修先に提出することになるので、宛先は四月からの住所で。 晴れて合格!したら 可及的速やかに!合格発表その日のうちに申請すべし。 以上の書類を全部揃えて所定の位置にホチキス留めし(ハガキをクリッピングするのを忘れずに)、住所の保健所に提出します(本人でなくても可)。研修医全員の申請書を集めて、病院事務の人が保健所に一括して提出する病院もあるようです。 保健所によっては、免許の郵送を行ってくれるところもあります。 可能な場合は、厚紙封筒0号と切手を持っていきます。最寄りの保健所にHPか電話で確認しましょう。 医師免許はいつもらえるの? 保健所に医師免許申請1、2週間後に「登録済証明書」ハガキが届く→勤務先に提出1、2ヶ月後に医師免許交付(保健所へ取りに行く。本人でなくても可.たいていは病院がまとめて取りに行ってくれます)
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肝・胆・膵・脾 更新日時 2012-03-27 15 39 37 (Tue) 問題1 62歳の男性。夕食後、突然吐血し搬入された。35歳時の交通外傷時に輸血を受けた。 5年前に健康診断で肝障害を指摘された。意識は清明。顔面蒼白。 脈拍100/分、整。血圧90/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。 静脈路確保後に行った緊急上部消化管内視鏡検査の食道写真を別に示す。 (食道写真では、食道下部、食道胃接合部から6時方向へ拡張、蛇行した静脈を認める。 この静脈から噴出性出血を呈している。静脈は瘤状ではなく、色調も白色である) 処置として最も適切なのはどれか。1つ選べ。 ①ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与 ②トロンビン液噴霧 ③アドレナリン局中 ④内視鏡的結紮術 ⑤肝動脈塞栓術解答 4(正答率:94.5%)解説 キーワード: ①突然の吐血→急性胃十二指腸潰瘍出血、食道静脈瘤、胃潰瘍 ②輸血、肝障害→輸血後肝炎、肝硬変 ③顔面蒼白、脈拍100/分、血圧90/60mmHg。眼瞼結膜に貧血→ショック状態 輸血後肝炎→肝硬変症→門脈圧亢進→食道静脈瘤と推定。 ×①胃十二指腸潰瘍ではないので不適である。 ×②出血量が少ない場合(生検後の止血など)に使用するが、噴出性出血で は止血は得られない。 ×③胃十二指腸潰瘍の出血に対する内視鏡的止血術に使用される処置である。 ○④Oリングを用いた内視鏡的結紮術(ELV)が行われる。 ×⑤肝動脈を塞栓しても無意味である。 緊急内視鏡時には、 ①簡便なELVを用いてまず止血を行った後に、 ②エタノールアミンオレイト(EO)やエトキシスクレロール(AS)を用いた 硬化療法(EIS)で供血路を閉塞させる。 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 問題2 45歳の女性。会社の健康診断で2年連続して肝障害を指摘され来院した。飲酒はしない。 身長158cm,体重46kg。腹部所見に異常はなく,肝も触知しない。 血清生化学所見:空腹時血糖86mg/dl,総蛋白7.6g/dl., ZTT 19.2単位(基準4.0~14.5), AST 62単位, ALT 106単位, ALP 200 単位(基準260以下),γ-GTP 35 単位(基準8~50)。 診断に有用な自己抗体はどれか。 2つ選べ。 ①抗核抗体 ②抗ENA抗体 ③抗Jo- 1 抗体 ④抗平滑筋抗体 ⑤抗ミトコンドリア抗体 解答 ①④(正答率::1つ76%、もう1つ84%) 解説 肝障害にはウイルス性肝炎,薬剤性肝炎,脂肪肝,アルコール性肝障害,自己免疫性肝炎, 原発性胆汁性肝硬変などがある。ASTとALTの上昇から肝炎を疑う。 本症例は黄疸を有さないので,原発性胆汁性肝硬変は考えにくい。 診断:自己免疫性肝炎 ○①自己免疫性肝炎I型で高力価陽性(80倍以上)。原発性胆汁性肝硬変で30%程度陽性。 ×②SLEで45%程度, Sjogren症候群で25%程度,混合性結合組織病(MCTD)で60%程度陽性。 ×③皮膚筋炎で30%程度陽性。 ○④自己免疫性肝炎で特異的に陽性, ×⑤原発性胆汁性肝硬変の90%で特異的に陽性。 自己免疫的な機序による肝疾患としては,自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変がある。 抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変では特異的。 抗平滑筋抗体は自己免疫性肝炎で陽性。 自己免疫性肝炎の診断には抗核抗体と抗平滑筋抗体が有用と考えられる。 問題3 62歳の男性。腹部不快感を主訴に来院した。1年前に大腸癌の手術を受けた。腹部造影CTでは、 肝臓の左右両葉に広範囲にわたり多数の大小不同の低吸収域を認める。 この低吸収域の辺縁はやや濃染してリング状を呈している。 治療として適切なのはどれか?1つ選べ。 ①肝動脈塞栓術 ②抗癌化学療法 ③放射線治療 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 解答 ②(正答率:58%) 解説 ×①肝両葉にわたる病変のため、左右の肝動脈を塞栓することはできないので、肝動脈塞栓術の適応とならない。 ○②両葉の病変であるので、抗癌剤投与の適応である。他に再発病変を認めない例では、 肝動脈にカテーテルを留置して動脈内に抗癌剤注入を行うこともある。 ×③大腸癌の肝転位には放射線療法は有効ではない。 ×④ラジオ波焼灼は、多数の病変が認められ、それぞれの病変が小さくないため有効性は低い。 ×⑤両葉多数の病変で残存肝組織が少なく、肝切除の適応とはならない。 ラジオ波焼却と迷う場合もあるが、多発性の比較的大きな病変では効果を得にくい。 問題4 膵石の主成分はどれか。1つ選べ。 ①炭酸カルシウム ②ビリルビン ③蓚酸カルシウム ④コレステロール ⑤脂肪酸 解答 ①炭酸カルシウム 解説 ●膵石 炭酸カルシウムが主成分で慢性膵炎(アルコール性70%,特発性20%,胆道原性10%)に合併する。http //health.goo.ne.jp/medical/search/10I70300.html 語呂 炭酸水を飲んだダーリンの尿が臭 かったんだな、これが。 炭酸 膵 / 唾 リン酸/尿 シュウ酸/胆 コレ ダーリンの 尿臭は 炭水化物 唾 リン酸/尿 シュウ酸/炭酸 膵/ とかいかが? 膵石: 炭酸カルシウム結石 尿路結石: シュウ酸カルシウム結石 唾石: リン酸カルシウム結石 問題5 胆嚢結石で最も多いのはどれか?1つ選べ。 ①コレステロール結石 ②ビリルビンカルシウム結石 ③黒色石 ④脂肪酸結石 ⑤蓚酸結石 解答 ①コレステロール結石 解説 1996年の日本胆道学会による全国集計によれば、胆嚢胆石のうち ①60%がコレステロール結石:60% ②ビリルビンカルシウム結石:20% ③黒色石:20%で、現在、最も増加傾向にあるのは黒色石である。 黒色石の主要構成成分は非抱合型ビリルビンポリマーのカルシウム塩である。 赤外吸光分析では、そのほかに炭酸カルシウムやリン酸カルシウムを含有している。 黒色石の胆汁は無菌性であり、その形成過程に感染は関与していない。 問題6 50歳の男性。 1か月前から特に誘因なく食思不振と腹部膨満感とが出現し、 次第に増強するため来院した。 20歳のときに交通事故で受傷し輸血を受けた。 7年前から慢性肝疾患で不定期に通院していた。 意識は清明。腹壁静脈怒張し、腹部に波動を認める。 両側下腿に浮腫を認める。 血液所見:赤血球380万、Hb 11.5g/dl、Ht38%、白血球4,200、血小板6万。 血清生化学所見:総蛋白5.9 g/dl、アルブミン2.3 g/dl、総ビリルビン2.0mg/dl、 GOT72単位(基準40以下)、GPT48単位(基準35以下)、アンモニア40μg/dl(基準18~48)。 ICG試験(15分値)45%(基準10以下)。 試験穿刺で得た腹水は淡黄色で、Rivalta反応陰性であった。 適切な処置はどれか。 正しいもの3つ選べ (1) 低蛋白食摂取 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 (5) 濃厚血小板投与 出典:104回医師国家試験スレ 医学生ゼットン ◆.iPz7NbSiwwA 氏 解答 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 解説 肝硬変になってたら低蛋白食と思ってたら、代償期・非代償期を考慮して 蛋白量を考えないといけないなんて・・・。 問題7 排泄性胆道造影法で正しいのはどれか。1つ選べ。 a経口法は静注法より胆管像が鮮明である。 b経口薬ではヨード過敏は起こらない。 c血清直接ビリルビン5mg/dl以上では造影困難である。 d胆嚢収縮能の評価にはセクレチンを用いる。 e断層撮影で結石の種類が判別できる。 出典:89A88 解答 c 解説 経口法と経静脈法がある。静脈法では肝管、総胆管が比較的明瞭に描出され、CT撮影を併せて行うこともある。 閉塞性黄疸性疾患では造影されず、検査適応とならないので注意を要する。 ×a経口法では胆嚢描出を目的とする。胆管描出はみられない事が多い。 経口法は現在では殆ど用いられない。 ×b経口薬でも過敏は起こりうる。 ○c閉塞性黄疸性疾患には検査適応がない。 ×dセクレチンに胆嚢収縮作用はない。胆嚢収縮能の評価には卵黄、またはセオスニンを用いることが多い。 ×e断層撮影で胆石の種類はわからない。 問題8 骨盤骨折におけるTAE(肝動脈塞栓療法)(transcatheter arteral embolization)で正しいのはどれか。 ①安定型骨盤損傷には適応がない。 ②不安定型骨盤損傷は全て適応になる。 ③尿路損傷合併例には適応がない。 ④CT上後腹膜血腫が少量の場合には適応がない。 ⑤CT上造影剤の漏出像を認めた場合には適応になる。 解答 ⑤ 解説 ①×安定型骨盤損傷でも血管の損傷があればTAEの適応になる。 ②×不安定型骨盤損傷であっても、逆に血管の損傷がなければ必要ない。 ③×尿路損傷合併の有無は、TAEと関係ない。 ④×CT上後腹膜血腫が少量の場合であっても、血管の損傷があればやる。 ⑤○CTで造影剤の漏出が分かると言う事はかなりの出血です。 問題9 門脈の存在するものを2つ選べ a 肝臓 b 膀胱 c 下垂体 d 脾臓 e 胃 解答 正解:a,c 解説 ○a血液は門脈および肝動脈から流入し,肝臓実質を灌流した後,左・中・右肝静脈から下大静脈に入る。 ○c下垂体系門脈がある。 下垂体門脈系があるっていいたいんでしょ。 シーハンの原因になりますね 下垂体系門脈 毛細血管と毛細血管の間にある静脈を門脈という。 腺下垂体へ行く上下垂体動脈は,隆起部の上端から隆起部に入って第一次毛細血管網をつくった後, 数本の静脈に集まって下垂体前葉に至り,ここで第二次毛細血管網を形成するので, この間の静脈を門脈とみなして下垂体門脈といい,この系全体を下垂体門脈系という 問題10 薬剤性肝障害の語呂とか知ってる? 多すぎて覚えるの無理なんだが 解答 解説 胆汁うっ滞型だけ覚えて、他は肝障害って覚えろと孝四郎が言ってた。 プロピルチオウラシル、クロルプロマジン、経口避妊薬、蛋白同化ホルモン、アセトアミノフェン 問題11 104 63 肝予備能の評価に有用な血液検査項目はどれか。3つ選べ。 a AST b カリウム c アルブミン d 総ビリルビン e プロトロンビン時間 解答 正解:63-cde 解説 肝障害の指標として、Child-Pugh分類が用いられる。 脳症、腹水、血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間の5項目を指標とする。 アルブミン:肝臓のたんぱく合成能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 総ビリルビン:肝臓の代謝機能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 ほかにはICG15分値や肝アシアロシンチグラムがある。 ALP、ALTは肝細胞の変性・壊死を反映するが、肝予備能の判定にはならない。 問題12 87B41 薬物性肝障害のうち,胆汁うっ滞をきたすのはどれか.3つ選べ.(正答率57%) a イソニアジド b クロルプロマジン c メチルテストステロン d アセトアミノフェン e クロロホルム 出典:スレ106 779氏 解答 正解:bcd 解説 ×a イソニアジドは胆汁うっ滞型よりも肝細胞障害型に分類される。 ○b クロルプロマジン ○c メチルテストステロン ○d アセトアミノフェンは一般的には、肝細胞障害型であるが、大量投与時には胆汁うっ滞も同時に起こる。 アセトアミノフェンの中間代謝産物(グルクロン酸抱合?)は激烈な肝毒性・胆道毒性をもつ。 ⇒ 大量投与時やアルコール常習者などで、肝細胞障害と胆汁うっ滞が同時に発生する。 ×e クロロホルムは肝細胞障害型である。 出典106スレ 778氏 問題13 83B8 肝細胞障害型肝障害を起こしやすい薬剤はどれか.2つ選べ.(正答率26%) a クロルプロマジン b プロピルチオウラシル c アザチオプリン d テトラサイクリン e 蛋白同化ステロイド薬 出典:スレ106 779氏 解答 正解: cd 解説 ×a クロルプロマジンは抗精神病薬。自己免疫的な機序で胆道分泌を障害する。 ×b プロピルチオウラシルはBasedow病の治療薬。脂溶性物質の挙動を攪乱する性質があり、胆汁分泌にも影響を与える。 ○c アザチオプリンは免疫抑制剤。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ○d テトラサイクリンは抗菌薬。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ×e 蛋白同化ステロイド薬は男性ホルモン補充薬。ステロイド産生系に影響を与え、胆汁うっ滞を誘発する。 #まとめ 薬剤性肝障害 drug‐induced hepatitis 参照http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/53.html 問題14 肝硬変 chol ↑or↓? PBC chol ↑or↓? 出典106スレ 805氏 解答 肝硬変は、chol ↓ PBC は、chol ↑ 解説 原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis:PBC)は,肝臓の小葉間胆管から隔壁胆管に生じる 慢性非化膿性破壊性胆管炎(chronic non-suppurative destructive cholangitis;CNSDC)を示し, 自己抗体である抗ミトコンドリア抗体(anti-mitochondrial antibody:AMA)が検出される 慢性の肝内胆汁うっ滞性肝疾患であり中年以降の女性に多い。 最終的には肝硬変に至ることがある。 【1】皮膚そう痒感,黄疸:自他覚症状を有する症候性(symptomatic)PBC(s-PBC)と, これらの症状を欠く無症候性(asymptomatic)PBC(a-PBC)に分類される。 【2】胆道系酵素(ALP,γ-GTP)の上昇,総コレステロール,血清IgMの増加 【3】AMA陽性 【4】肝組織におけるCNSDCの証明 症候の診かた 【1】皮膚そう痒感で初発することが多い。 【2】黄疸は晩期に出現し進行する。 【3】黄色腫:高脂血症に由来する。 【4】肝腫大 【5】肝性脳症,浮腫,腹水,食道静脈瘤,脾腫:肝機能障害および門脈圧亢進による。 【6】骨粗鬆症:胆汁うっ滞による脂溶性ビタミンの吸収障害による。 検査とその所見の読みかた 【1】胆道系酵素(ALP,LAP,γ-GDP)の上昇:AST,ALT値は軽度の上昇にとどまるが,異常高値を認める場合は自己免疫性肝炎の合併を考慮する。血清総ビリルビン値の上昇を認める場合は予後不良。 【2】抗ミトコンドリア抗体:抗ミトコンドリア抗体はPBCの90%以上に検出される。 ミトコンドリア成分を用いたAMAの亜分画を測定する抗M2抗体が陽性となる。 抗核抗体や抗平滑筋抗体が約30~50%の症例で陽性となる。 【3】血清IgMの高値 【4】総コレステロールの増加 【5】血清銅の上昇 【6】血中Ⅲ型コラーゲンペプチド,Ⅳ型コラーゲン7sドメイン,ヒアルロン酸の上昇 【7】肝組織像:初期には,小葉間中等大胆管における胆管上皮の増殖性変化や,胆管周囲のリンパ球を主体とする細胞浸潤と胆管基底膜の破壊を特色とするCNSDCが認められる。進行した症例では肝硬変の組織像を示す。 問題15 肝硬変で低下するのはどれか。3つ a,バリン b,フェニルアラニン c,イソロイシン d,チロシン e,ロイシン 出典106スレ 810氏 解答 正解:ace 解説 ○a,バリン ×b,フェニルアラニン ○c,イソロイシン ×d,チロシン ○e,ロイシン 肝不全時,バリン,ロイシン,イソロイシンの分枝鎖アミノ酸(BCAA)が減少しており特殊アミノ酸療法として、 これを補うことにより脳内のモノアミン代謝の改善をもたらし,脳症の覚醒効果を示す。 問題16 ではおれの道場から出題^^ 86B61 Reye症候群でみられるのはどれか.3つ選べ. a 高血糖 b 高ビリルビン血症 c 血清AST高値 d 高アンモニア血症 e プロトロンビン時間延長 出典106スレ12 824氏 解答 正解:cde 解説 ライ症候群→急性肝不全→cde ライ症候群は肝障害を伴う急性脳症を起こす疾患で、ミトコンドリア異常(肝とか脳で)が本態らしいです Reye症候群はインフルエンザB型、水痘ウイルス感染に続発することが多い。 インフルエンザ患者にアスピリンを使用後(インフルエンザにはアスピリンは使用禁忌になっている)になりやすい。 発熱の後に急性の脳症、肝機能障害を呈する。本症ではまず行うべき処置は脳浮腫の予防である。 現在はグリセロール、マンニトールが通常、脳浮腫の第一選択薬として使用されることが多い。 Reye症候群では肝障害があるのにビリルビンは正常、黄疸は(-) 高アンモニア血症も認められる。尿素窒素も上昇する。 低血糖、APTT、PT延長を伴う。 髄液は圧上昇がみられるが、細胞数は正常。http //blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/52222848.html 問題17 急性膵炎の重症度判定の際に検査する項目は?3つ a) 血小板 b) 白血球 c) アミラーゼ d) PaO2 e) クレアチニン 出典106スレ15 859氏 解答 正解:a,d,e 解説 詳しくはググッていただくと分かりますが・・・ 白血球は入ってないんです。CRPなら正解です PaO2もPaCO2も入ってます。後者はSIRS診断基準というのが重症度判定の項目に入っていて そこからPaCO2が入ることになってます 項目が多いので、模試や過去問で引っ掛け選択肢を覚えたほうがいいかもです 補足です 大雑把なイメージは膵炎そのものでなくて、多臓器不全の有無とその程度が問題だと 思うといいそうです 急性膵炎の重症度判定基準 予後因子(1) ショック、呼吸困難、神経症状、重症感染症、出血傾向、Ht≦30 %、BE≦-3 mEq/L、BUN≧40 mg/dL (またはCr≧2.0 mg/dL) 各2点 予後因子(2) LDH≧700 IU/L、PaO2≦60 mmHg、Ca≦7.5 mg/dL、 FBS≧200 mg/dL、TP≦6.0 g/dL、Plt≦10x104/mm3、PT≧15秒、CT Grade≧Ⅳ 各1点 予後因子(3) SIRSの診断基準の陽性項数≧3 2点 年齢≧70歳 1点 予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、 重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。 重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。 SISRSの診断基準 4項目中2項目陽性=SIRS 体温 36℃ or 38℃ 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 問題18 1回出れば、常識問題に早変わりしたかもしれないね。 104A4 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN (正答率28.1%) IPMNの検査所見で誤っているのはどれか? a.造影CT…………………………………全体に肥厚した被膜 b.内視鏡的逆行性胆管膵管造影ERCP………膵管の拡張 c.磁気共鳴胆管膵管撮影MRCP…………ブドウの房状の形態 d.十二指腸内視鏡検査…………………Vater乳頭口開大 e.膵管鏡検査……………………………イクラ状上皮 出典106スレ17 ??氏 解答 正解:a 解説 ×a.造影CTでは、IPMNは被膜の肥厚が見られない嚢胞性膵疾患。MCNでは被膜の肥厚がみられる。 ○b.ERCPではIPMNによる膵管の狭窄により、それより尻側の主膵管や分枝膵管の拡張がみられる。 ○d.粘液を産生しており、主膵管からVater乳頭を開大させ十二指腸へ粘液の流出を認める。 <膵臓の嚢胞性腫瘍の鑑別> 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN と粘液性嚢胞腫瘍MCN ………………………………………………………………………………………………………… 定義 膵管内を進展する粘液産生性の 粘液を産生する上皮からなる 膵管内腫瘍 嚢胞性腫瘍 疫学 高齢者の男性 女性 後発 膵頭部 膵体尾部 性状 ブドウの房状 夏みかん状 共通被膜 なし あり 卵巣様間質 なし あり 膵管と交通 あり なし 問題19 血清AST/ALT比が1.0以下となる疾患はどれか.3つ選べ. a 肥満による脂肪肝 b 急性肝炎 c 慢性肝炎 d アルコール性肝炎 e 肝硬変 出典106スレ23 ??氏 解答 正解:abc 解説 KSR「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 なのでabc KSRは神 ksr厨うぜーw 正解です!!皆必修受かるぜ!! 肝硬変はその前までは1こえてるよねー 覚え方☆「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 キラッ☆ 問題20 B型肝炎ウイルスの症状が慢性化しやすい条件を2つ選べ。 a 性交渉で感染した。 b 幼少時に感染した。 c HBe抗体陽性が持続している。 d 血清AST高値が持続している。 e ウイルスがgenotype Aである。 解答 正解:be 解説 B型肝炎は一過性の感染(急性肝炎)と持続性の感染(慢性キャリア)の2通りの感染を起こす。 日本人では,成人では一過性の感染がほとんどで慢性化は稀である。 ○b持続性感染(キャリア化)は通常,母児感染によって引き起こされる。 ○e急性ウイルス性肝炎の経過は,原因ウイルスによって異なる. A型,E型は一過性の経過で慢性化することはない. B型も,成人例では基本的に一過性感染だが,最近慢性化しやすい遺伝子型(genotype A)の感染が増加しているので注意が必要である. C型は高率(60-70%)に慢性化する. 問題
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A 地域保健・地域医療と医師の役割 小項目 医師会,地域組織活動,都道府県医療対策協議会
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B 医師と患者および家族との関係
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2 社会と医療 約2% A 医療制度,医療経済 医師法 医療法 医療保険制度 介護保険制度 国民医療費 B 患者・障害者のもつ心理・社会的問題 疾病・障害の概念と構造 QOL(quality of life) リハビリテーションの理念 ノーマライゼーション バリアフリー,ユニバーサルデザイン 患者・障害者の心理 患者・障害者の社会活動 C 保健・医療・福祉・介護・教育の制度と連携 保健・医療・福祉・介護の各職種と社会資源 地域保健活動の中での各職種の連携 D 先端医療技術の社会との調和 ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針 臨床研究に関する倫理指針 疫学研究に関する倫理指針 遺伝子治療臨床研究に関する指針 遺伝カウンセリング 臓器移植 D 臨床試験・治験と倫理性 第Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ相試験 ヘルシンキ宣言 GCP(医薬品の臨床試験実施の基準) 治験審査委員会・倫理審査委員会(IRB)
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●頭のおかしな人には気をつけましょう● 利用者が増えるに従って、頭のおかしな人もそれなりに出没するようになって来ています。 頭のおかしな人に関わるとなにかと面倒なことが 起こる可能性があるので、注意しましょう。 【頭のおかしな人の判定基準】 ・「みんなの意見」「他の人もそう思ってる」など、自分の意見なのに 他人もそう思ってると力説する人 、他人が自分とは違うという事実が 受け入れられない人です。自分の意見が通らないとコピペや荒らしなど 無茶をし始めるので見かけたら放置してください。 ・根拠もなく、他人を見下したり、差別したりする人、自分で自分を褒める人 他人を見下すことで自分を慰めようとする人です。 実生活で他人に褒めてもらう機会がないがプライドだけは高いとか、匿名の 掲示板しか話し相手のいない人です。可哀想なので放置してください。 ・自分の感情だけ書く人 「〜〜がムカツク」とか自分の感情を掲示板に書くことに意味が あると思っている人です。何がどのようにムカツクのか論理的に書いて あれば、他人が読んでも意味のある文章になりますが、そういった論理的思考の 出来ない人です。もうちょっと賢くなるまでは放置してあげてください。 聖良さんモツカレー -- 名無しさん (2009-07-12 16 09 27) 2009/07/12 (日) 15 28 20 の変更点 撃墜王が指してるのはどうみてもチルノじゃなくて---だな。チルノを荒らしに仕立てようとしてるのがミエミエなんだけど(笑)皆荒らした犯人が---だって事に気付いてるよ。早く消えろ---!! -- 名無しさん (2009-07-12 00 40 38) ↑人名は伏字にしました。 荒らしさんは手の込んだことをやりますね。編集履歴みれば一発でわかるのですが。 -- 名無しさん (2009-07-12 17 21 44) つまりそれは15 28 20の編集を00 40 38の投稿に見せかけようと荒らしが細工していたわけ? -- 名無しさん (2009-07-12 17 52 54) 名前 コメント
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過去の医師国家試験問題&解答(厚生労働省サイト)へのリンクです。 このページを編集 医師国家試験 過去の問題&解答 第103回医師国家試験問題および解答について 第102回医師国家試験問題および解答について 第101回医師国家試験問題および解答について 第100回医師国家試験問題および解答について 医師国家試験問題および解答について(第95~100回) ☆メック講師一茶先生より、「第100回、101回試験の各一般問題について、120題を2時間で解く」というトレーニング方法が紹介されました。上記リンク先から、試験問題および解答をPDFファイルでダウンロードすることができます。 平成21年度 医師国家試験出題基準(いわゆる「ガイドライン」)について 厚生労働省ウェブサイト ホーム 上へ
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C 検査の倫理と安全 小項目 患者・検体の確認,検査の倫理規定,説明,告知 99C12 2人の患者に血球検査,血液凝固検査および血清生化学検査のための採血を行うことになった。試験管,名札(IDシール)およびトレーの準備の写真を別に示す。 適切なのはどれか。 a ① b ② c ③ d ④ e ⑤ × a × b × c × d ○ e 正解 e 99C26 50歳の男性。職場の定期健康診断の胸部エックス線写真で右下肺野に結節陰影が初めて認められた。自覚症状はない。25歳ころから1日30本の喫煙歴がある。尿所見:蛋白(-),糖(-)。血液所見:赤血球 426万,Hb 13.8g/dl,Ht 40%,白血球 6800,血小板 24万。血清生化学所見:空腹時血糖 103 mg/dl,総蛋白 7.2g/dl,アルブミン 3.4g/dl,尿素窒素 12mg/dl,クレアチニン 0.9mg/dl,尿酸 5.6 mg/dl,総コレステロール 208mg/dl,トリグリセライド 106mg/dl,AST 20単位,ALT 18単位,LDH 330単位(基準 176~353),γーGTP 48単位(基準 8~50)。心電図に異常を認めない。 医師の対応として最も適切なのはどれか。 a 来年まで経過を観察するよう伝える。 b すぐに禁煙するよう指導する。 c 結果を説明し精密検査が必要であることを伝える。 d 詳しくは説明せず専門病院へ紹介する。 e がんの可能性が高いと家族に伝える。 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 肺癌疑いの患者への対応